定点医疗机构申请表模板

来源：云南锦欣凯时尊龙官网时间：2025-03-21阅读量：6597

以下为你提供一份定点医疗机构申请表模板示例，不同地区或医保部门可能会有不同要求和格式，具体应以当地规定为准。

定点医疗机构申请表改用对话直接回答9 个参考来源复制下载定点医疗机构申请表?一、医疗机构基本信息??项目?详情?医疗机构名称?[填写完整准确的机构名称]?第二名称（如有）?[若有备用或曾用名等，在此填写]?机构地址?[详细地址，精确到门牌号]?机构等级?[例如一级甲等、二级乙等、三级甲等，依据实际评定等级填写]?机构分类?[单选，可选项：□主体 □分支机构 □执业点 □村卫生室]?分支机构对应主体名称（若为分支机构）?[填写所属主体机构名称]?邮政编码?[对应地址的邮政编码]?所在区县?[具体所在区县名称]?主管行政部门?[如当地卫生健康委员会等]?组织机构代码?[填写机构的组织机构代码]?法定代表人?[法人姓名]?身份证号?[法人身份证号码]?联系电话?[法人联系电话]?所有制形式?[单选，可选项：□公立 □民营]?营利性质?[单选，可选项：□营利 □非营利]?医疗机构类别?[如综合医院、中医医院、专科医院、社区卫生服务中心等，依据执业许可证填写]?执业许可证号?[填写机构的执业许可证号码]?联系人?[负责医保相关事务的联系人姓名]?联系电话?[联系人联系电话]?开户银行及账号（基本户）?[填写机构基本户开户银行名称及账号]?机构类型?[单选，可选项：□医院（□提供住院 □不提供住院 / □综合 □专科） □内设（□企业事业 □养老机构 □校医院） □提供居家老年医疗护理服务的护理院（站）]?在职职工人数?[具体人数]?其中卫技人员?[具体人数]??二、卫技人员构成??人员类别?人数?其中高级职称?中级职称?初级职称?执业医师?[人数]?[人数]?[人数]?[人数]?注册护士?[人数]?[人数]?[人数]?[人数]?其他人员（医技人员、药师等）?[人数]?[医技人员职称情况说明]?[医技人员职称情况说明]?[医技人员职称情况说明]??三、科室情况??科室分类?数量?临床科室?[X] 个?医技科室?[X] 个??四、床位情况??床位类型?数量?核定床位?[X] 张?实际开放床位?[X] 张??五、医疗服务量??项目?详情?上年度医疗总收入?[X] 万元?门诊医疗上年度门诊诊疗总人次?[X] 万次?平均每门诊人次医疗费?[X] 元?门诊医疗收入?[X] 万元?住院上年度住院总人数?[X] 人?平均每出院者住院医疗费?[X] 元?出院者平均每日住院医疗费?[X] 元?住院医疗收入?[X] 万元??六、药品及设备信息??项目?详情?药房西药种类?[X] 种?中成药种类?[X] 种?草药种类（如有）?[X] 种?大型医疗器械（简要列举名称、数量等）?[例如：CT 一台、核磁共振一台等]??七、申请内容?[在此填写申请定点资格的意向，如 “本医疗机构申请成为医保定点医疗机构，承诺遵守医保相关政策法规，为参保人员提供优质、规范的医疗服务等内容”]?（申请单位印章）?法定代表人签字：[签字]?年 月 日??撰写任何内容...AI 写作助手自由编辑文档AI 改写一、医疗机构基本信息*二、卫技人员你可以自由编辑文档，也可以选中文本进行 AI 改写，让创作更快捷高效。1/3下一步

你可以向我说明该申请表是用于何种医保类型（如城镇职工医保、城乡居民医保等），或所在地区，以便我为你提供更贴合需求的信息。