肇庆特殊门诊报销范围

来源：云南锦欣凯时尊龙官网时间：2025-03-26阅读量：3218

根据搜索材料和我的知识，以下是关于肇庆市特殊门诊（简称“门特”）报销范围的详细信息：

1. 纳入医保的门特病种

目前，肇庆市基本医疗保险特定病种门诊的病种有56种

• 慢性阻塞性肺疾病：职工医保500元/季度，居民医保400元/季度
• 高血压病：职工医保500元/季度，居民医保400元/季度
• 冠心病：职工医保500元/季度，居民医保400元/季度
• 慢性心功能不全：职工医保500元/季度，居民医保400元/季度
• 肝硬化（失代偿期）：职工医保1000元/季度，居民医保800元/季度
• 慢性乙型肝炎：职工医保1000元/季度，居民医保800元/季度
• 慢性肾功能不全（非透析治疗）：职工医保年度不超8万元，居民医保年度不超6万元

2. 报销比例

• 门特不设起付线，政策范围内支付比例不低于普通门诊统筹标准
• 特定病种：如精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、慢性肾功能不全（血透和腹透治疗）、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物和内分泌治疗）、恶性肿瘤（放疗）等，支付比例参照住院标准执行
• 其他病种：职工医保（不区分在职或退休）：一级医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%；居民医保：一级医疗机构85%，二级医疗机构75%，三级医疗机构65%

3. 报销流程

1. 1.申请门特待遇认定：参保人需向有诊断资格的定点医疗机构提出申请，由接诊医生填写《门诊特定病种待遇认定申请表》，并提交医院相关科室审核确认
2. 2.备案：审核确认后，相关信息将上传至医保系统进行备案
3. 3.就医结算：参保人在市内门特定点医疗机构就医时，需出示医保电子凭证、社会保障卡、身份证等有效证件之一。符合规定的医疗费用由定点医疗机构先予记账

4. 异地就医

• 联网结算：在指定的异地定点医疗机构就医，门特费用可以在医保联网结算系统中直接结算
• 零星报销：因特殊原因无法联网结算的，可以按照规定进行零星报销

5. 注意事项

• 选点医院：部分门特病种需选定1-3家具有治疗资格的定点医疗机构，选点医院不局限于肇庆市内
• 年度最高支付限额：统筹基金每季度（或年度）最高支付限额标准实行当季度（或年度）有效、不滚存、不累计
• 单次处方用药时限：门特单次处方的最长用药时限是12周

6. 不予报销的情形

• 应当从工伤保险基金中支付的
• 应当由第三人负担的
• 应当由公共卫生负担的
• 在境外就医的
• 非定点医疗机构就医的
• 参保人住院期间发生的门诊医疗费用

通过以上信息，希望能帮助你更好地了解肇庆市特殊门诊的报销范围和流程。如果有更多具体问题，建议直接咨询当地医保部门或相关定点医疗机构。